Reconnaître la phlébite, l’embolie et le syndrome post-thrombotique

in Bochum
09 octobre 2014 / Par / 0 Commentaire

Les complications reliées à une embolie pulmonaire à la suite d’une trombophlébite veineuse profonde font plus de décès chaque année que le cancer du sein, le SIDA ou les accidents de la route. Selon l’Institut de recherche de l’Hôpital d’Ottawa, la TVP affecte 200 000 Canadiens par an et mène à l’hospitalisation plus de 60 000 d’entre eux.

Reconnaître les complications du système circulatoire et référer au médecin traitant en temps opportun permet parfois de sauver des vies. Voici donc, quelques complications fréquemment rencontrées chez des patients suivis en physiothérapie.

La thrombose

La thromboembolie veineuse (TEV) est l’un des troubles cardiovasculaires les plus courants dans les pays industrialisés, affectant environ 5 % des personnes. Elle comprend à la fois la thrombose veineuse profonde et l’embolie pulmonaire.

La thrombose est le processus de formation du thrombus ou, en langage populaire, le caillot sanguin. Ce dernier peut se former dans le système veineux, ce qui donne lieu à une thrombose veineuse, ou dans le système artériel, provoquant une occlusion artérielle avec ischémie.

Lorsque le thrombus se détache de la paroi du vaisseau sanguin et migre dans la circulation, il y a embolie.

Dépendamment du lieu de l’embolie (système veineux ou artériel), des pathologies mortelles peuvent s’en suivre comme un AVC, une crise cardiaque, une embolie pulmonaire et la gangrène d’un membre.

Le mécanisme de formation d’un thrombus est décrit selon les 3 principaux facteurs décrits dans la triade de Virchow: stase, trauma de la paroi du vaisseau, hypercoagulabilité.

La thrombophlébite veineuse profonde (TVP)

Communément appelée « phlébite », la TVP est la forme la plus fréquente de thrombose veineuse. De 5 à 15 % des personnes atteintes d’une TVP non traitée courent des risques de succomber à une embolie pulmonaire.

La TVP est l’inflammation d’une veine (athérome), souvent profonde, oblitérée par la formation d’un thrombus. Elle peut se produire dans les veines profondes du bassin, de la jambe et du bras.

Les facteurs de risque sont l’alitement, la chirurgie (particulièrement orthopédique), la grossesse, l’âge avancé ainsi que les troubles de la coagulation thrombotiques héréditaires ou acquis.

L’échographie Doppler, exécutée par un médecin, est l’examen de référence pour diagnostiquer la thrombose veineuse profonde. Elle se localise plus souvent dans un membre inférieur que dans un membre supérieur et se caractérise par certains signes et symptômes.

SignesSymtômes
Augmentation de la température localementInconfort
Modification de la peau (décoloration, épaississement, ulcération)Sensation de lourdeur
Œdème Douleur aiguë ou lancinante
*Sources tirées du North American Thrombosis Forum

La thromboprophylaxie associée à la physiothérapie devrait être utilisée chez les patients avec un remplacement de genou. Il n’y a pas suffisamment de preuves scientifiques pour dire que la mobilisation passive continue du genou seule est efficace pour réduire les risques de TVP après une PTG chez les patients ayant des contre-indications au traitement pharmacologique.

L’embolie pulmonaire

C’est l’ultime complication que le corps médical redoute. Dans presque 90 % des cas, l’EP provient d’une TVP des membres inférieurs.

Elle se produit quand l’embole se détache, migre dans le système sanguin et vient obstruer une ou plusieurs artères pulmonaires. Une personne avec une EP non traitée court 30 % de risque d’en mourir, tandis qu’avec une EP traitée, ce taux diminue à moins de 8 %.

Plusieurs facteurs de risque peuvent contribuer au développement d’une EP.

ChirurgiesMaladies génétiquesMaladies additionnellesAutres
Arthroplastie genou ou hancheMutation du gène facteur V de LeidenInsuffisance cardiaqueChimiothérapie
Fracture du membre inférieurDéficience protéine C, S ou antithrombine IIIAntécédent de TEVGrossesse
Chirurgie oncologiqueL’hyperhomocystéinémieInsuffisance respiratoireAgisme
Traumatisme à la moelle épinièreSyndrome des antiphospholipidesInfarctus du myocarde Obésité
Chirurgie généraleVaricesImmobilité
LaparoscopieHémiparésieTabagisme
Traumatisme Alitement
*Liste non exhaustive. Source adaptée de Duru, S., Kelesoglu, A. et S. Ardic, Clinical Update on Pulmonary Embolism. Arch Med Sci. Jun 29, 2014; 10(3): p. 557-565.

Il n’y a pas de résultat d’examens cliniques ou physiques spécifiques pour l’EP. Elle doit être suspectée chez les patients présentant une dyspnée soudaine, une apparition de douleur thoracique et une tachycardie. C’est une référence médicale d’urgence.

Les symptômes sont essentiellement hémodynamiques et deviennent significatifs lorsque de 30 à 50 % de l’artère pulmonaire est obstruée (pression artérielle pulmonaire > 30 à 40 mm Hg). Un patient aux prises avec une EP peut donc être asymptomatique.

SignesSymtômes
Dyspnée ou tachypnée (>20 rpm)Douleur thoracique importante
Toux avec hémoptysieVertiges
Tachycardie (>100 bpm)Anxiété
Hypotension
Cyanose
Température (>38,5 °C)
*Sources tirées de Duru, S., Kelesoglu, A. et S. Ardic, Clinical Update on Pulmonary Embolism. Arch Med Sci. Jun 29, 2014; 10(3): p. 557-565.

Pour prévenir une EP, il est reconnu de traiter une thrombose par anticoagulothérapie, d’éviter l’immobilisation après une chirurgie, de porter des bas compressifs et de rester hydraté.

Le syndrome post-thrombotique (SPT)

Le SPT survient chez plus du tiers des personnes ayant vécu un épisode de TVP, ce qui en fait la complication chronique la plus fréquente. Malgré cette statistique non négligeable, le SPT souffre d’un manque d’intérêt de la communauté médicale, qui le considère comme une affection esthétique.

Le SPT peut affecter la qualité de vie et la productivité à cause de manifestations douloureuses aux jambes, d’œdème chronique et d’ulcération limitant les activités quotidiennes et le travail.

On définit le SPT comme l’ensemble des manifestations cliniques d’insuffisance veineuse chronique observées après un épisode de TVP. Le syndrome est plus susceptible de s’installer chez les personnes ayant développé une TVP au membre inférieur plutôt qu’au membre supérieur, et ce, à l’intérieur des deux ans qui suivent le diagnostic.

La physiopathologie du SPT reste mal comprise. Toutefois, il semble que l’augmentation de la pression veineuse dans les veines distales des membres inférieurs serait le facteur pathogénique principal. Après la TVP initiale, les valves veineuses peuvent être endommagées et devenir incompétentes. Aussi, la résorption du thrombus peut ne pas se faire complètement et obstruer la veine. L’addition du reflux et de l’obstruction veineux sont des facteurs pouvant augmenter la pression veineuse et induire l’apparition progressive des ces troubles trophiques.

Les principaux facteurs de risque sont la non-résolution des signes et symptômes un mois après le diagnostic de TVP, la récidive de TVP ipsilatérale, le traitement anticoagulant initial sous-optimal, les varices préexistantes, la localisation proximale de la thrombose et la surcharge pondérale.

SignesSymptômes
ŒdèmeDouleur
VaricesLourdeur aux jambes
TélangiectasiesParesthésies
RougeurCrampes
HyperpigmentationIrritation
Lipodermatosclérose
Ulcération
*Source adaptée à partir de Kahn, S.R., How I Treat Postthrombotic Syndrome. Blood 2009;114: p. 4624-31.

À l’heure actuelle, il n’existe pas de traitement curatif du SPT. La compression élastique, les médicaments veinotoniques et les traitements chirurgicaux ou endovasculaires sont des méthodes utilisées pour stabiliser ou prévenir l’aggravation du SPT.

 

L’activité physique régulière, associée à la compression élastique, semble bénéfique pour les patients. Des séances de physiothérapie peuvent aider à prévenir une diminution de la mobilité tibio-tarsienne, cette dernière étant un facteur de très mauvais pronostic pour l’insuffisance veineuse chronique.

 

Pour en savoir plus

North American Thrombosis Forum
http://natfonline.org

American Veinous Forum
www.veinforum.org

Guanella, R., Syndrome post-thrombotique : la complication négligée de la maladie thromboembolique veineuse, Rev Med Suisse, 2013;9: p. 321-325.

McManus, R.J., Fitzmaurice, D.A., Murray, E. et al., Thromboembolism. Clin Evid. 2011; pii 0208.

Duru, S., Kelesoglu, A. et S. Ardic. Clinical Update on Pulmonary Embolism. Arch Med Sci. Jun 29, 2014; 10(3): p. 557-565. 10.5114/aoms.2013.34325