La physiothérapie prend-t-elle sa place aux soins intensifs?

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15 septembre 2016 / Par / 0 Commentaire

Une collaboration de Grégoire Marois pht, candidat MSc (boursier de l’OPPQ) 1,2, Rachel Brosseau, pht, MSc 1,3, Yoanna Skrobik, MD FRCP(c) 4, MSc et Joseph-Omer Dyer, pht, MSc, PhD 1,5

Affiliations :
1École de réadaptation, Faculté de médecine, Université de Montréal

2Service de physiothérapie, Hôpital Maisonneuve-Rosemont, Montréal
3Institut de cardiologie de Montréal
4Département de médecine, Université McGill
5Centre de pédagogie appliquée aux sciences de la santé, CPASS

Bien que les données probantes soient en faveur des interventions de physiothérapie pour l’ensemble des patients aux soins intensifs, force est de constater que la physiothérapie n’y prend pas toute la place qui lui revient. Ce constat est observé dans la littérature. Une meilleure connaissance des interventions et des bénéfices escomptés avec la réadaptation pourrait contribuer à mieux établir le rôle des physiothérapeutes dans ces unités.

Le contexte des unités de SI est difficile en ce qui a trait au raisonnement clinique dans l’évaluation des bénéfices et risques potentiels des interventions. En effet, ces unités traitent des patients dont la vie est en danger (ou à risque de l’être) à court terme, s’ils ne reçoivent pas de soins médicaux hautement technologiques, tel le branchement sur des appareils de respiration artificielle.

Les problèmes de santé menant aux états instables et précaires justifiant une admission aux SI sont souvent des infections sévères, insuffisance respiratoire, problèmes cardiaques, traumas crâniens et brûlures. Dans un tel contexte, l’équipe interdisciplinaire mise sur une approche thérapeutique axée sur la stabilisation du patient et l’évitement des complications reliées a l’appareillage des SI, plutôt que sur des interventions qui favorisent le retour fonctionnel.

Des soins coûteux

Les soins prodigués aux unités de soins intensifs (USI) sont parmi les dépenses les plus importantes du système de santé canadien et peuvent représenter jusqu’à 20 % du budget dédié aux soins de l’ensemble des patients hospitalisés (Leeb et coll., 2006). Malgré cet investissement massif, plus de la moitié des survivants d’un séjour de plus d’une semaine dans une USI demeurent dépendants d’un aidant, un an après leur congé (Herridge
 et coll., 2011). Les données de la recherche clinique montrent l’importance de la physiothérapie aux soins intensifs (SI) pour améliorer le pronostic de ces patients. On constate toutefois que la physiothérapie n’est pas utilisée à son plein potentiel dans tous les milieux de SI.

« Plus de la moitié des survivants d’un séjour de plus d’une semaine dans une USI demeurent dépendants d’un aidant, un an après leur congé (Herridge
 et coll., 2011). »

Dans le contexte spécifique des SI, certaines des interventions qui visent à améliorer le pronostic vital engendrent elles-mêmes des déficiences. Le traitement aux SI requière bien souvent une importante sédation, des traitements invasifs de ventilation mécanique ou de dialyse continue et ont pour conséquence une immobilisation prolongée. Les atteintes biologiques produites par les conditions médicales, ainsi que les traitements intensifs qui sont requis, s’associent pour entraîner des déficiences physiques importantes, dont la faiblesse musculaire et des troubles neurologiques. Il est fréquent d’observer des patients dont les atteintes sont si importantes qu’ils sont incapables de marcher au congé des SI, d’autres, encore plus atteints, sont incapables d’ouvrir ou de fermer complètement les mains au pire de leur épisode de soins. Ces observations soulèvent la question à savoir si les patients admis aux SI peuvent bénéficier de la physiothérapie, et, si oui, est-ce que les bénéfices de cette physiothérapie surclassent les risques de l’intervention chez ces patients ?

Un rôle plus proactif

Parmi les interventions à promouvoir aux SI, le rôle clé que détient la physiothérapie a commencé à être décrit récemment. La physiothérapie, débutée rapidement et si possible dès l’admission aux SI, est prometteuse pour l’amélioration de la qualité de vie des survivants, la diminution des durées de séjour en centre hospitalier et même l’amélioration des chances de retour à la maison.

Les interventions proposées dépendent de l’état médical et des capacités du patient. Contrairement aux croyances voulant que les patients séjournant dans ces unités soient trop malades pour recevoir des traitements de physiothérapie, presque tous les patients y séjournant peuvent en bénéficier. Il est possible, par exemple, de débuter des mobilisations passives avec les patients incapables de bouger en raison de la sédation ou d’une faiblesse très importante, puis de progresser vers des exercices actifs-assistés et/ou actifs au lit, des séances assises au bord du lit, la position debout pour transfert au fauteuil et même la marche. Cette suite logique de progression des activités représente assez bien la trajectoire typique d’un patient déconditionné suite à son séjour aux SI. L’objectif des interventions est généralement de permettre aux patients de conserver ou de retrouver le plus possible les capacités physiques qu’ils avaient avant d’être admis à l’hôpital.

« La mise en place d’une équipe de mobilisation aux SI diminue l’utilisation de médicaments antipsychotiques, l’incidence des déliriums et la durée de séjour aux SI et en centre hospitalier. »

Il existe des données probantes, dont une étude clinique randomisée (Schweickert et coll., 2009), démontrant que l’initiation d’un programme de mobilisation chez des patients intubés, longtemps considérés trop instables pour participer à un programme de mobilisation, permet une diminution de l’incidence des déliriums, des jours de ventilation mécanique, mais surtout permet d’accroître la proportion de patients conservant leur autonomie fonctionnelle.

Un projet d’amélioration des soins (Needham et coll., 2010) a aussi fait la preuve que la mise en place d’une équipe de mobilisation aux SI diminue l’utilisation de médicaments antipsychotiques, l’incidence des déliriums et la durée de séjour aux SI et en centre hospitalier. Ces effets bénéfiques pour le patient entraînent également une économie importante des coûts liés aux SI. De plus, une recension des écrits (Adler et coll., 2012) confirme le faible risque associé aux mobilisations aux SI, ce qui fournit un argument supplémentaire en faveur de cette intervention.

À la lumière de ces évidences, les physiothérapeutes ont un rôle clé à jouer dans l’équipe interdisciplinaire des SI. Ils sont même les intervenants qui permettent d’atteindre le plus haut degré de mobilisation aux SI (Garzon-Serrano et coll., 2011).

L’état des lieux

Un sondage réalisé en 2012 auprès de physiothérapeutes travaillant dans des USI canadiennes (Koo, 2012) révèle que la physiothérapie n’est pas utilisée à son plein potentiel dans ces unités et que la plus grande barrière institutionnelle à l’application de la physiothérapie aux SI est le manque de physiothérapeutes dédiés. Ce sondage montre que la mobilisation précoce n’est appliquée de manière routinière que dans seulement la moitié des unités sondées.

Dans les USI québécoises par exemple, la mobilisation des patients vers un fauteuil n’est pas une pratique utilisée partout et l’organisation des soins permet rarement aux physiothérapeutes œuvrant dans ces unités d’y passer suffisamment de temps pour offrir des plans de réadaptation personnalisés à tous les patients y séjournant.

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Droits: Wiki Commons.

Quelles sont les raisons qui peuvent expliquer que la physiothérapie ne soit pas utilisée à son plein potentiel dans l’ensemble des unités de SI ?

Le contexte des SI pose de nombreux défis et fait obstacle à une utilisation plus efficiente de la physiothérapie dans ces unités.

Une mobilisation aussi simple qu’un transfert du lit vers le fauteuil peut facilement nécessiter la participation de quatre intervenants pour en assurer la sécurité (physiothérapeute, préposé aux bénéficiaires, infirmière et inhalothérapeute). La participation des différents partenaires de soins est donc essentielle à l’initiation et à l’application d’un protocole de mobilisation.

Pour que la mobilisation des patients devienne efficiente, tous les intervenants doivent adapter leurs habitudes et faire de la réadaptation précoce une priorité. C’est pourquoi une portion importante du rôle du physiothérapeute aux SI est de démontrer aux autres intervenants l’importance de la réadaptation précoce.

La sécurité : un enjeu majeur

Des facteurs liés à la condition aiguë des patients et aux enjeux de sécurité limitent aussi l’application des interventions en physiothérapie aux SI. Ainsi, plusieurs conditions constituent des contre-indications à la mobilisation en vertu du principe de précaution qui prévaut face au manque de connaissances sur les effets de la mobilisation sur ces conditions parce qu’elles n’ont pas fait l’objet d’études approfondies ou font l’objet d’un consensus clinique qui n’est pas encore validé scientifiquement.

Par exemple, la mobilisation de patients avec un cathéter fémoral, intubés, sous hémodialyse ou même rapidement après une chirurgie a longtemps été proscrite, alors qu’elle est aujourd’hui permise, voire encouragée. L’alitement systématique et la sédation importante ont d’ailleurs longtemps été la norme aux SI alors qu’on sait maintenant qu’ils contribuent aux pertes d’autonomie observées après un séjour prolongé dans ces unités.

Un algorithme québécois

Dans cette optique, les auteurs de cet article travaillent à développer un algorithme d’évaluation, par l’équipe interdisciplinaire, des critères de sécurité de la mobilisation précoce en position debout aux SI. Nous nous intéressons aux critères permettant d’évaluer la sécurité pour soutenir le raisonnement clinique dans la prise de décision de mobiliser ou non un patient en position debout, pour aller au fauteuil par exemple.

Nous avons choisi la mobilisation debout, car le court délai à atteindre ce niveau de mobilisation est lié à un bon pronostic fonctionnel de ces patients. Cet algorithme sera développé en tenant compte de l’ensemble des données probantes dans la littérature scientifique sur les critères de sécurité des mobilisations aux SI et en consultation avec un panel interdisciplinaire d’experts en SI (physiothérapeutes, médecins, infirmières, inhalothérapeutes, nutritionnistes).

Le développement de cet algorithme devrait permettre:

1) d’atteindre un consensus entre les différents professionnels sur les critères de mobilisation en position debout,
2) de réduire le délai de mobilisation debout des patients sévèrement atteints aux SI,
3) de donner un outil concret pour aider les milieux à implanter plus largement la physiothérapie aux SI.

Par ailleurs, dans une approche plus orientée vers la compensation des limitations d’activité, des aides techniques spécialement conçues à la mobilisation de ces patients sont en développement (Marois et coll., 2014).Le travail de plusieurs équipes de chercheurs dans ce domaine nous permet d’espérer une amélioration de l’application de la mobilisation aux SI et souhaitons-le, de la qualité de vie des survivants.

En attendant ces nouvelles recherches, les évidences actuelles démontrent qu’une implication plus grande des physiothérapeutes aux SI peut, dès à présent, améliorer le pronostic fonctionnel de ces patients.

Photo page-titre: Johansen Laurel, US Navy. Droits Creative Commons.