Pour en finir avec le plateau thérapeutique!

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06 novembre 2014 / Par / 0 Commentaire

Collaboration de Ghislain Blanchard, M.Sc , physiothérapeute clinicien spécialisé en neurologie et enseignant au Collège Dawson.

Si vous travaillez avec des patients qui ont subi un AVC, vous avez déjà entendu, sinon prononcé, ces quelques mots lors d’un plan d’intervention : « Malheureusement, Monsieur Untel a atteint un plateau thérapeutique, il ne s’améliore plus vraiment, et par conséquent il va recevoir son congé de réadaptation… »

Bien que banals ou même de routine, ces quelques mots suffisent souvent à anéantir les espoirs de la famille et du patient de récupérer davantage de fonctions.

Mais qu’en est-il vraiment du fameux « plateau thérapeutique »? Mythe ou réalité?

On dit souvent que les premiers mois (de 3 à 6 mois) suivant un AVC représentent la fenêtre de récupération optimale. C’est vrai.

Initialement, vous verrez vos patients jouir de ce qu’on appelle la récupération spontanée (Langhorne et coll. 2011). Au niveau du cerveau, l’œdème cérébral se résorbe tranquillement, la penumbra ischémique entourant la lésion diminue et il y a résorption de la diachisis, c’est-à-dire que les parties plus éloignées du site de l’AVC recommencent à fonctionner.

Ce processus se fait sans effort et ne nécessite pas de réapprentissage moteur, d’où l’appellation de récupération spontanée. Sur le plan fonctionnel, votre patient fera probablement des progrès, et ce, même sans réadaptation. Le but est alors de guider le patient à travers le processus. Jusque-là, ça va!

Par la suite, la récupération motrice passe par la neuroplasticité du cerveau ou sa capacité à se réorganiser. Il s’agit d’un réapprentissage moteur. Les progrès sont alors possibles, si et seulement si, la réadaptation est active et suffisamment intensive.

Le défi de la récupération post-AVC se pose lorsque l’on perçoit, souvent à tort, un « plateau thérapeutique ». On l’évoque parfois même alors que le patient est toujours dans la fenêtre optimale de récupération!

Le plateau thérapeutique est défini par l’absence de gains fonctionnels chez le patient, ce qui justifie souvent la diminution des efforts de thérapie ou pire, le congé de réadaptation. Or, l’absence de gains découle souvent de la faible intensité et/ou fréquence des traitements.

Les physiothérapeutes font évidemment le maximum possible malgré les contraintes que l’on connaît. Des tâches administratives de toute sorte (statistiques, notes exhaustives, réunions administratives) limitent le temps que le thérapeute passe au gymnase avec leurs patients… ce qui pourtant devrait être la priorité.

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Photo: Magazine Parallèle.

Physiothérapeute ou administrateur?

Dans le cadre du projet CERISE (Collaborative Evaluation of Rehabilitation in Stroke across Europe), Putman et Liesbet de Wit (2009) soulignent qu’en Allemagne et en Suisse le temps de traitement est organisé de façon stricte comparativement à l’Angleterre, où il est dispensé de façon variable. Une meilleure récupération motrice et fonctionnelle en résulte pour les patients Allemands et les Suisses. Les thérapeutes anglais consacrent plus de 50 % de leur temps à accomplir des tâches « non thérapeutiques ».

 

Guillemets-entrantsJe suis d’avis qu’il faut limiter les contraintes administratives imposées aux thérapeutes et mieux organiser le temps de traitement si l’on veut espérer atteindre un seuil d’intensité de thérapie suffisant pour permettre la récupération post-AVC.Guillemets-sortants

- Ghislain Blanchard

 

Demain et coll. (2006) démontrent de façon éloquente que ces contraintes nourrissent le monstre du « plateau thérapeutique ». Puisque le temps de thérapie est souvent dilué et sous-optimal pour atteindre de véritables résultats, le thérapeute constate que Monsieur Untel ne s’améliore pas beaucoup… Comme le thérapeute perçoit à l’horizon un « plateau thérapeutique », on décide de réduire davantage le temps de thérapie… ce qui mène éventuellement à l’absence de gains fonctionnels…

Par le fait même, cela justifie l’affirmation initiale du thérapeute disant que le patient avait atteint un plateau thérapeutique et qu’il est donc maintenant approprié de lui donner congé! C’est un cercle vicieux qui se répète malheureusement trop souvent.

Et si la perception d’un « plateau thérapeutique » n’était qu’une simple adaptation neuromusculaire à l’entraînement, comme celle qui ralentit les progrès chez un athlète? Selon Page et coll. (2004), il suffit de déjouer cet état d’adaptation par un changement d’intensité, une augmentation de la fréquence et de la durée des traitements ou l’élaboration de nouveaux exercices.

Peut-être serait-il bénéfique pour le patient de travailler avec un autre clinicien? Les affinités patients-thérapeutes sont aussi importantes que celles entraîneur-athlète après tout! De plus, les chercheurs soulignent que la trajectoire de récupération motrice attendue historiquement est basée sur des protocoles d’interventions thérapeutiques qui se sont avérés inefficaces.

Il est donc de mise de reconsidérer nos attentes par rapport à la trajectoire de récupération motrice (Page et coll., 2004).

Photo: Magazine Parallèle.

Photo: Magazine Parallèle.

Ce qu’en dit la science

Si vous êtes comme moi, tout ce qui est publié après l’an 2000 vous semble relativement récent. J’attire toutefois votre attention sur le fait que les auteurs cités précédemment en sont venus à ces conclusions il y a maintenant près de 10 ans!

Depuis, la littérature regorge de papiers démontrant que le « plateau thérapeutique » n’existe pas! Teasell et coll. 2012 ont recensé pas moins de 256 études randomisées traitant de la récupération motrice chez les AVC chroniques.

Les auteurs parlent même du « paradoxe de la réadaptation post-AVC chronique » : malgré l’abondance de l’évidence scientifique, cliniquement, on continue d’y accorder très peu d’importance et de ressources pour optimiser le potentiel de récupération en chronique. Pire encore, on décourage souvent les patients alors qu’ils n’ont même pas atteint la phase chronique!

Cessons d’affirmer à tort et à travers que les patients on atteint un plateau pour justifier la fin des traitements. Certes, le système de santé a des limites. Certes, les objectifs en matière de réadaptation se limitent souvent à rendre le patient fonctionnel pour qu’il retourne la maison. Certes, il faut être réaliste et encadrer les attentes de la famille et des patients… mais cela ne nous permet pas nécessairement de statuer sur l’atteinte du plateau thérapeutique.

En plus d’être faux, affirmer ceci a pour effet de démotiver les patients et la famille. À maintes reprises, j’ai rencontré des patients qui avaient reçu un très sombre pronostique de récupération… et pourtant! Le plus frappant, c’est que la famille semble souvent extrêmement émotive lorsqu’elle réalise qu’il y a encore de l’espoir, fatiguée de devoir insister pour plus de thérapie ou de se battre pour repousser le congé de réadaptation.

Les spécialistes de la réadaptation, ce sont les physiothérapeutes et les techniciens en réadaptation. Il est fondamental que nous soyons en mesure d’inspirer les patients à dépasser leurs limites et à poursuivre leur combat pour retrouver un maximum d’autonomie.

 

L'auteur suggère les lectures suivantes:

Carr, J.H and Shepherd, R.B. Enhancing Physical Activity and Brain Reorganization after Stroke. Neurology Research International. 2011; 1-7.

Demain S, Wiles R, Roberts L, McPherson K. Recovery following stroke:Fact or Fiction? Disability and Rehabilitation 2006; 28:815-821.

Page SJ, Gater DR, Bach-y-Rita P. Reconsidering the Motor Recovery Plateau in Stroke Rehabillitation. Arch Phys Med Rehabilitation 2004; 85 : 1377-1381.

Putman, Koen, and Liesbet De Wit. European comparison of stroke rehabilitation.
Topics in Stroke Rehabilitation 2009; 16 : 20-26

Teasell, R., Mehta, S., Pereira, S. et coll. Time to rethink long-term rehabilitation management of stroke patients.Top Stroke Rehabil. 2012; 19: 457–462

 

Déclaration de conflit d’intérêt:
L’auteur du présent article tient à préciser qu’il ne fait actuellement la promotion d’aucun produit ou équipement commercial. Il a toutefois été dans le passé directeur de la Clinique NeuroGym à Gatineau et représentant pour NeuroGym Technologies inc.